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关于为什么血液病要弄层流病房的一些介绍

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什么是急性白血病?

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最佳回答急性白血病

[概述]

白血病(leukemia)是在造血干/祖细胞水平转化的一类克隆性恶性血液病.白血病细胞因分化障碍、增殖过度、凋亡受抑等机制而停滞在细胞发育的不同阶段并大量积聚.根据自然病程和白血病细胞的成熟程度,分为急性和慢性白血病;根据受累的细胞系列可分为淋巴细胞白血病、非淋巴细胞(髓细胞)白血病以及淋巴细胞、髓细胞2系同时受累的混合细胞白血病;还可将白血病分为原发性和继发性,后者如继发于骨髓增生异常综合征或化疗药物的急性非淋巴细胞白血病(acutenonlymphocyticleukemia,ANLL).我国白血病发病率约3.0~4.0/10万.在恶性肿瘤死亡率中,白血病在男女性中分别居第6和第8位,而在35岁以下人群中居首位性白血病多于慢性.成人急性白血病中以ANLL最多见,儿童中则以急性淋巴细胞白血病(acutelymphocyticleukemia,ALL)较多见;在我国慢性白血病中以慢性髓细胞白血病(chronicmyeloidleukemia,CML)多见,而欧美国家则以慢性淋巴细胞白血病(chroniclymphocyticleukemia,CLL)常见.

白血病的病因尚未完全阐明.较为公认的因素有①电离辐射:接受X线诊断与治疗、32P治疗、原子弹爆炸的人群白血病发生率高;②化学因素:苯、抗肿瘤药如烷化剂和足叶乙甙、治疗银病的乙双吗啉等均可引起白血病,特别是ANLL;③病毒:如一种C型逆转录病毒--人类T淋巴细胞病毒-Ⅰ可引起成人T细胞白血病;④遗传因素:家族性白血病占白血病的7‰,同卵双生同患白血病的机率较其他人群高3倍,B细胞CLL呈家族性倾向,先天性疾病如Fanconi贫血、Downs综合征、Bloom综合征等白血病发病率均较高;⑤其他血液病:如慢性髓细胞白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓增生性疾病如原发性血小板增多症、骨髓纤维化和真性红细胞增多症、阵发性血红蛋白尿、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最终可能发展成急性白血病,特别是急性非淋巴细胞白血病.

急性白血病(acuteleukemia)是造血干祖细胞的克隆性恶性疾病,白血病细胞分化停滞在较早阶段,主要为原始细胞和早期幼稚细胞,自然病程数月.主要表现为贫血、出血、感染、浸润和高代谢等.

[分类]

一、形态学分型

在法、美、英(FAB)合作组分型基础上,1988年天津白血病分类、分型讨论会建议试行以下分型法;

(一)急性非淋巴细胞白血病(ANLL)可分为7个亚型;

1、M1即急性粒细胞白血病未分化型,骨髓中原始粒细胞≥90%(非幼红系细胞).

2、M2即急性粒细胞白血病部分分化型又分为2个亚型.M2a骨髓中原粒细胞占非幼红细胞的30-80%,单核细胞>20%,早幼粒细胞以下阶段>10%.

M2b骨髓中异常的原始及早幼粒细胞增多,以异常的中幼粒细胞增生为主,其胞核常有核仁,有明显的核浆发育不平衡,此类细胞>30%.

3、M3即急性早幼粒细胞白血病,骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主,占非幼红细胞的>30%,其胞核大小不一,胞浆中有大小不等的颗粒,又分2亚型;

M3a为粗颗粒型,嗜苯胺兰颗粒粗大,密集甚或融合.

M3b为细颗粒型,嗜苯胺兰颗粒密集而细小.

4、M4即为粒-单核细胞白血病,按粒和单核细胞形态不同,可包括下列4种亚型;M4b以原始和早幼粒细胞增生为主,原幼单和单核细胞占非红系细胞的>20%.

M4b以原幼单核细胞增生为主,原始和早幼粒细胞占非红系细胞的>20%.

M4c原始细胞即具粒系,又具单核细胞系形态特征细胞>30%.

M4Eo除上述特征外,有嗜酸颗粒粗大而园.着色较深的嗜酸性粒细胞,占5-30%.

5.M5为急性单核细胞白血病,又可分2个亚型;

M5a未分化型,骨髓原始单核细胞占非系细胞的≥80%.

M5b部分分化型,其骨髓中原始和幼稚单核细胞占非红系细胞的>30%,原单核细胞<80%.

6.M6红白血病,骨髓中幼红系细胞>50%,且常有形态学异常,骨髓非红系细胞中的原始粒细胞(或原始+幼单核细胞)>30%,血片中原粒(或原单)细胞>5%,骨髓中非红系细胞中原粒细胞(或原+幼单)>20%.

7.M7巨核细胞白血病

未分化型外周血有原巨核(小巨核)细胞;骨髓中原巨核细胞>30%,原巨核细胞由组化电镜或单克隆抗体证实;骨髓造血细胞少时往往干抽,活检有原始和巨核细胞增多,网状纤维增加.

分化型骨随及外周血中以单园核和多园核病态巨核细胞为主.

(2)急性淋巴细胞白血病

共分3种亚型如下:

1)L1:原始和幼稚淋巴细胞以小细胞(直径≤12μm)为主,治疗反应较好.

2)L2:原始和幼稚淋巴细胞以大细胞(直径>12μm)为主,治疗反应相对较差.

3)L3:原始和幼稚淋巴细胞大小较一致,以大细胞为主;胞浆量较多,深蓝色,空泡常明显,呈蜂窝状,亦称伯基特(Burkitt)性白血病,治疗缓解率很低.

FAB分型建立在细胞形态学和细胞化学,是白血病分型的基础,60%~70%白血病仅靠形态学即可分类,结合细胞化学可使分型的准确性达到89%,如加上细胞免疫表型分析则可提高至95%.最近提出的临床特征结合细胞形态学(mphology)、免疫学(immunology)、细胞遗传学(cytogenetics)、分子生物学(molecularbiology)(MICM分型)的WHO分型将使白血病的诊断分型更科学、更精确,对于指导临床个体化治疗和判断预后具有10分重要的意义.

[临床表现]

起病急缓不一.起病隐袭和数周至数月内逐渐进展,或起病急骤.临床症状和体征由骨髓衰竭或白血病细胞浸润所致.

一、贫血

常见面色苍白、疲乏、困倦和软弱无力,呈进行性发展,与贫血严重程度相关.

2、出血

半数患者有出血,程度轻重不一,部位可遍及全身,表现为瘀点、瘀斑,鼻出血,牙龈出血和月经过多、眼底出血等,出血主要是血小板明显减少,血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞浸润、细菌毒素等均可损伤血管而引起出血性早幼粒细胞白血病常伴有弥散性血管内凝血(DIC)而出现全身广泛出血.

3、发热

多数患者诊断时有程度不同的发热.白血病本身可以低热、盗汗,化疗后体温恢复,较高发热常提示继发感染,主要与成熟粒细胞明显减少相关.常见的感染是牙龈炎、口腔炎、咽峡炎、上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肛周炎等,严重感染有败血症等.最常见的致病菌为大肠杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠球菌属、肠杆菌属等细菌感染,以及真菌、病毒、原虫等感染.

4、浸润

1、淋巴结和肝脾大急淋较急非淋多见,肿大程度也较显著.纵隔淋巴结肿大多见于T细胞急淋.

2、骨骼和关节疼痛常有胸骨下端压痛.白血病细胞浸润关节、骨膜或在髓腔内过度增殖可引起骨和关节痛,儿童多见淋较急非淋常见且显著.骨髓坏死时可出现骨骼剧痛.

3、皮肤和粘膜病变急单和急性粒-单核细胞白血病较常见.特异性皮肤损害表现为弥漫性斑丘疹、紫蓝色皮肤结节或肿块等非淋相关的良性皮肤病变有Sweet综合征和坏疽性脓皮病,激素治疗有效.白血病细胞浸润可出现牙龈增生、肿胀.

4、中枢神经系统白血病随着白血病缓解率提高和生存期延长,中枢神经系统白血病(CNSL)成为较突出的问题.以急淋较急非淋常见性早幼粒细胞白血病也较多见.常无症状,可表现为头痛、头晕、烦躁,严重时出现呕吐、颈项强直、视神经乳头水肿和脑神经、脊髓瘫痪等.

5、绿色瘤又称粒细胞肉瘤(granulocyticsarcoma)或髓母细胞瘤(myeloblastoma),见于2%~14%的急非淋,由于白血病细胞大量的髓过氧化物酶在稀酸条件下变成绿色,故称为绿色瘤(chloma),常累及骨、骨膜、软组织、淋巴结或皮肤,但以眼眶和副鼻窦最常见.可表现为眼球突出、复视或失明.

6、睾丸白血病细胞浸润睾丸,在男性幼儿或青年是仅次于CNSL的白血病髓外复发根源.主要表现为一侧无痛性肿大淋多于急非淋.

7、其他白血病细胞还可浸润心脏、呼吸道、消化道,但临床表现不多.胸腔积液多见于急淋.肾脏浸润常见,可发生蛋白尿、血尿.

[实验室检查]

一、血象和血液生化就诊时半数的患者白细胞增多,白细胞>100×109/L的高白细胞性白血病的发生率低于20%.血涂片见到Auer小体或Phi小体,仅见于AML.血片无原始细胞,白细胞数不增多的白细胞不增多性白血病(aleukemialeukemia)非常少见.对ALL患者,白细胞>50×109/L常合并显著的肝、脾和淋巴结肿大,常提示T细胞ALL.患者常表现为正常细胞正常色素性贫血,大多患者血小板减少.DIC在AML中较ALL更常见,而又以急性早幼粒细胞白血病中最常见,临床上表现为广泛渗血,实验室表现为血小板减少、低纤维蛋白原血症、纤维蛋白降解产物增高、凝血因子Ⅴ和Ⅷ降低.幼稚红细胞常呈巨幼样变,特别是急性红白血病或继发于MDS的AML.细胞转换速率快和高肿瘤负荷产生几种代谢紊乱,如血清乳酸脱氢酶、尿酸增高、尿酸性肾病可导致急性肾衰竭,白血病细胞破坏增多,特别是化疗后,可出现高磷酸血症、低钙血症.

2、骨髓象多数患者骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃,而且以原始和早期幼稚细胞为主.Auer小体仅见于急非淋,不见于急淋.ALL患者骨髓残存的髓系和红系幼稚细胞形态学正常.

3、细胞化学细胞化学染色可协助形态学鉴别各型白血病.

4、免疫表型选用一组细胞系列相关性好的单克隆抗体对白血病细胞免疫表型分析,不仅可以区分细胞起源,而且还可以划分发育阶段.

表急性白血病的免疫表型特征

B-急淋CD10、CD19、CD20、s/cCD22、cCD79α、Cμ、SmIg

T-急淋CD2,CD3,CD4,CD5,CD8,TCRα/β,TCRγ/δ,

粒细胞、单核细胞系抗髓过氧化物酶,CD13,CD33,CD15,CD14,

红细胞系抗血型糖蛋白

巨核细胞系CD41a,CD41b,CD42b,CD42c,CD61

5、染色体和基因改变白血病常伴有特异的染色体和基因改变(表-).97%的AML和90%的ALL有非随机的染色体畸变,其中某些特异性染色体重排与白血病类型相关,t(15;17)是M3特征性异常,t(8;21)、inv(16)分别与M2和M4Eo高度相关.

6、粒-单系祖细胞(CFU-GM)半固体培养

7、血液生化改变

[诊断和鉴别诊断]

根据病史、症状、体征以及血象、骨髓象特点,可明确急性白血病诊断,任何患者如外周血或骨髓涂片中原始+幼稚细胞(幼稚淋巴细胞或幼稚单核细胞)≥30%,或原始+早幼粒细胞≥50%,即可诊断为急性白血病.明确诊断后,需进一步明确亚型.

1、骨髓增生异常综合征(MDS):此综合征共分5型,主要需与RAEB、RAEB-t鉴别,2者可具备白血病的症状及体征,外周血和(或)骨髓中可出现原始幼稚细胞,但原始细胞+幼稚细胞(幼稚淋巴细胞或幼稚单核细胞)比例小于30%[注:2000年WHO分型建议取消RAEB-t,即原始+幼稚细胞≥20%诊断为急性白血病].

2、类白血病反应:某些病毒或细菌感染时白细胞总数增高,外周血中粒细胞核左移出现幼稚细胞(主要为中、晚幼粒细胞)及异形淋巴细胞,易误诊为白血病,但中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性常明显增高.原发病去除,血象和骨髓象恢复正常.

3、急性粒细胞缺乏症恢复期:病前有感染史及药物史.此时骨髓中原始和早幼粒细胞增高,但红系、巨核细胞、血小板等无特殊改变,染色体核型正常,无白血病细胞浸润症状,随访观察,定期复查骨髓,最终可排除白血病.

4、巨幼细胞贫血:巨幼细胞贫血可有外周血3系减少,骨髓中红系增生明显至极度活跃伴巨幼样变,原始红细胞比例也相对增高时需与急性红白血病鉴别,但后者糖原染色强阳性,并可出现染色体异常.

[治疗方案]

近年来,强烈化疗和积极支持治疗使急性白血病的近、远期疗效获得了显著提高.联合化疗是白血病现代治疗最基本和主要的方法.

1.支持治疗

(1)感染的防治:急性白血病患者常伴有粒细胞减少,而接受化疗、放疗后常出现持续而严重的缺乏,此时感染发生率高且严重.强调病房环境清洁,甚至住无菌层流病房,加强个人卫生和基础护理,减少探视.如感染已存在,应做有关检查,以明确感染部位和性质,在致病菌查明之前,应立即给予联合广谱抗生素治疗.

(2)出血的防治:由血小板过低引起者,输注血小板悬液,一般应保持血小板计数>20×109/L,如出血系DIC引起,则按DIC处理(详见DIC治疗).

(3)贫血的治疗:如贫血较严重,需输红细胞悬液,保持患者血红蛋白>60g/L.

(4)防治尿酸性肾病:大量饮水、充分补液水化;碱化尿液,碳酸氢钠片100mg,每天3次;利尿;别嘌呤醇,每次100mg,每天3次.

2.化学治疗白血病的治疗分诱导缓解和缓解后治疗2阶段.诱导缓解治疗目的为尽快杀灭白血病细胞,达到完全缓解.就诊时患者体内的白血病细胞高达1012~1013,经诱导达CR时体内仍可有108~109的白血病细胞,如不进一步清除残存的细胞将很快复发,为防止复发,延长缓解和无病生存期,甚至治愈患者,必须实施缓解后治疗.

(1)急性非淋巴细胞白血病

1)诱导缓解

DA方案:即柔红霉素(DNR)40~60mg/(m2·d),静脉滴注,第1~3天.阿糖胞苷(Ara-C)100~150mg/(m2·d),静脉滴注,第1~7天,间歇2周,重复1~2疗程后,60%~70%病人可达完全缓解(CR).

HA方案:即高3尖杉酯碱(H)2~4mg/(m2·d),静脉滴注,第1~7天.Ara-C100~150mg/(m2·d),静脉滴注,第1~7天.其CR率约60%,近似于DA方案.

MA方案:即米托蒽醌(NVT)5~10mg/(m2·d),静脉滴注,第1~3天.Ara-C100~150mg/(m2·d),静脉滴注,第1~7天.米托蒽醌心肌毒性较其他蒽环类药物小,较适宜于老年人.

IA方案:即去甲氧柔红霉素(IDA)10mg/(m2·d),静脉注射,第1~3天.Ara-C100~150mg/(m2·d),静脉滴注,第1~7天.本方案有严重的骨髓抑制作用,必须在良好的病房条件以及熟练的医师指导下谨慎使用.难治或高白细胞白血病使用本方案,也可获得较高的CR率.

DAE方案:即柔红霉素(DNR)40~60mg/(m2·d),静脉滴注,d1-3;阿糖胞苷(Ara-C)100~150mg/(m2·d),静脉滴注,d1-7;足叶乙甙(VP-16)100mg,加入生理盐水250ml中静滴,d5-7.

一般首选DA方案,多数病人用一个疗程即可获得缓解.M4,M5可首选DAE方案.化疗第10~14天骨髓穿刺.如原始加早幼细胞≥20%,骨髓增生活跃,即可开始第2个疗程.两个疗程间隔2~3周.若应用两个疗程后原始加早幼细胞仍≥20%,则应更换其它方案.

2)缓解后治疗

缓解后治疗有3条途径:①异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT).②自体造血干细胞移植(Auto-HSCT).③大剂量Ara-C.

无论Allo或Auto-HSCT,其成功率约50%,死亡率也为50%,尤其Allo-HSCT因供者来源不易,受者对年龄因素,全身状况、内脏功能情况要求苛刻.Auto-HSCT虽选择对象较Allo-HSCT宽,但白血病的复发率高.大剂量Ara-C常用3g/m2每12小时1次,共10或12次,可单用,也可与NVT、DNR、依托泊苷(VP16)等联合使用.大剂量Ara-C除用于CR后治疗外,也可用于难治复发的急性白血病病人的再诱导缓解治疗.

(2)急性早幼粒细胞白血病

全反式维甲酸(ATRA):初治急性早幼粒细胞白血病病人诱导缓解时选用ATRA30~60mg/d,口服,30~60天,或直至CR.CR率为90%左右.使用ATRA过程中,要警惕ATRA的副作用,维甲酸综合征和维甲酸相关综合征(高白细胞血症、发热、呼吸困难、低血压、组织水肿、心包和胸腔积液等)一旦明确,则减量或停用ATRA,给予地塞米松20mg/d,静脉滴注,连续3天,同时正规化疗.近年认为25mg/(m2·d)也有相同疗效,且副作用相对更低些.缓解后必须加用联合化疗进一步强化治疗,或RA与化疗交替应用直至停药,否则容易复发.

3氧化2砷:初治或复发难治急性早幼粒细胞白血病病人诱导缓解时选用3氧化2砷5或10mg,静脉滴注,第1~28天.间歇1~2周,再重复1疗程.

(3)老年白血病

治疗方案有DA或IA、MA或小剂量Ara-C、小剂量VP16等,注意老年病人具有一般情况较差,常有心、肺、肾等重要器官的合并症,骨髓贮备功能差等特点,造成诱导缓解治疗的早期死亡率高,因此对老年急性白血病病人的治疗要因人而异,原则上其联合化疗方案不能太强烈,积极加强支持疗法,以获得较长时间的生存.

(4)急性淋巴细胞白血病

治疗分诱导缓解、巩固及维持缓解3阶段进行.

1)诱导缓解

目前多使用国际标准的VDLP方案:即长春新碱(VCR)2mg,静脉注射,第1,8,15,22天.DNR40~60mg/(m2·d),静脉滴注,第1~3天.左旋门冬酰胺酶(L-Asp)6000u/(m2·d),静脉滴注,第17~28天.泼尼松(Pred)30~40mg/(m2·d),口服,第1~28天.第14天作骨穿,如仍有较多的白血病细胞,骨髓增生活跃,则加DNR40~60mg/(m2·d),静脉滴注,第15~16天,第28天再作骨穿,如仍未缓解,间歇10~14天,继续第2疗程.

2)巩固治疗

第1、3、5、7疗程使用以下方案:即VCR2mg,静脉注射,第1,8天.DNR40~60mg/(m2·d),静脉滴注,第1~2天.L-Asp12000u/(m2·d),静脉滴注,第2、4、7、9、11、14天.Pred30~40mg/(m2·d),口服,第1~14天.

第2、4、6、8疗程使用以下方案:替尼泊甙(VM26)165mg/(m2·d),静脉滴注,第1、4、8、11天.Ara-C300mg/(m2·d),静脉滴注,第1、4、8、11天.

第9疗程:甲氨喋呤(MTX)690mg/m2,静脉滴注,滴完后6小时肌内注射甲酰4氢叶酸钙15mg,q6h,共12次.使用本方案治疗前2天加用碱化,水化,保肝,利胆等措施.

3)维持治疗

常用药物有MTX20mg/m2,口服,每周1次.6-巯嘌呤(6-MP)75mg/m2,口服,每天1次.环磷酰胺50mg/m2,口服,每天1次,每月5~7天.

(5)难治或复发白血病

1)在ANLL应用IDA替代DNR,组成IDA+Ara-C或IDA+Ara-C+VP16等方案,可提高疗效.

2)提高Ara-C的剂量,加或不加其他药物的组合.

3)也可用与原方案无交叉耐药,如ME方案:NVT5~10mg/(m2·d),静脉滴注,第1~3天.VP16100mg/(m2·d),静脉滴注,第1~3天.

(6)中枢神经系统白血病的防治

MTX7.5mg/m2,Ara-C50mg/m2,地塞米松(Dexm)5~10mg隔天或隔2天椎管内注射,治疗直至症状、体征消失,脑脊液恢复正常为止,预防则每4~6周1次,或头颅照射.

3.造血干细胞移植

病人第一次缓解的6个月可行Auto或Allo-HSCT,但早幼粒细胞白血病病人不主张首次CR(CR1)期行移植,因化疗后CR的时间可较长,若要移植应推迟至CR2时才进行.

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什么是急性白血病?

血液病的并发症及其预防

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最佳回答目前科学技术不断发展,骨髓移植治疗恶性血液病、再生障碍性贫血(再障)、阵发性睡眠性血红蛋白尿症及其他先天或遗传性疾病的疗效不断提高;大剂量化疗治疗恶性血液病及抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白治疗重症再障等疗效都得到了较大的改观。然而多数血液病患者本身的免疫力低下和中性粒细胞减少再加上放化疗等因素的影响,常易招致感染。感染是血液系统疾病的常见的并发症,临床治疗难度大,是引起死亡的主要原因之一。因此,加强对感染并发症的防治是提高血液病疗效的一个关键问题。 1.粒细胞减少和功能障碍:粒细胞减少是发生感染的最主要因素,而且感染的发生率与粒细胞减少程度及其持续时间密切相关。再障患者粒细胞生成障碍;粒细胞缺乏症;急性白血病等恶性细的骨髓浸润及放化疗的骨髓抑极易导粒细减;骨髓移前的超致死量的放化疗的预处理常使粒细胞降至“零”。当成熟中性粒细胞〈0.5×109/L时,感染的发生率明显增高,可有90%的病例发生感染,当粒细胞降至0.1×109/L时,严重感染及败血症极易出现.除粒细胞的数量改变外,其趋化、吞噬等功能也发生缺陷。

2.免疫功能低下:体液免疫为增强噬菌抗体产生所必需。体液免疫损害常见于恶性淋巴瘤及多发性骨髓瘤患者。细胞免疫为控制细胞内细菌和病毒感染所必需。大剂量的放化疗不仅可导致粒细胞下降,而且也可使淋巴细胞减少,进而抑制细胞免疫和体液免疫,尤其是在骨髓移植后细胞免疫和体液免疫持续较长时间低下;糖皮质激素也可使T、B细胞功能减低,此外,还可以使巨噬细胞功能、自然杀伤细胞活性、白细胞介素、干扰素等减低,易导致细菌及霉菌感染。

3.消化道粘膜损伤:消化道粘膜属于增殖型组织,最易受到放化疗的影响,在大剂量化疗后对其损伤较重,常导致口腔及胃肠道粘膜损伤及溃疡,细菌及霉菌易透过粘膜屏障进入体内而致病。

4.菌群失调:在正常情况下,机体的皮肤粘膜表面形成正常菌群,它们的许多成员似乎能产生一些抗菌物质(细菌素),它们也能相互竞争正常营养物质而相互制约,对保持人体生态平衡和内环境稳定具有重要作用,如可参与物质代谢、营养转化及合成、刺激机体产生抗体、组成防止外来微生物侵入的生物屏障,一般对宿主有利而无害。在免疫功能低下并使用足量广谱抗生素和免疫抑制剂时,常导致免疫功能失调,造成二重感染。二重感染是指根据细菌学检验和临床指征而确定的,对一种感染的化学治疗导致的一种新的感染,一般发生在用药3周之内。这是一种较为常见的同时也是很危险的现象,因为引起新感染的微生物大多是肠道杆菌、假单胞菌属念珠菌属或其它真菌类,常对多种药物耐药而现有的抗生素对该类微生物难以控制,因此有较高的死亡率。

5.其他;输全血及输注粒细胞可引起巨噬细胞病毒感染,骨髓移植时的锁骨下大静脉导管的放置、营养不良、移植物抗宿主病等均可增加感染机会。 1.细菌感染:免疫缺陷患者,在八十年代前以革兰氏阴性菌(G-)菌感染为主,特别是绿脓杆菌、大肠杆菌及克雷白菌属等为常见致病菌。随着半合成青霉素及第三代头孢类抗生素的出现,以及抗G-菌抗菌素的联合应用,某些地区G-菌感染发生率已减少,而凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及草绿色链球菌等革兰氏阳性菌(G+)感染有逐渐增多趋势。

2.病毒感染:病毒感染对重症血液病患者中的发生和死亡的重要性正在增加。据报道RNA和DNA病毒都很重要,绝大多数为再发感染,感染常常呈局限性或自限性,但由于疾病活动性和细胞毒免疫抑制剂的使用,感染可能更频繁及更严重,时间也会更长。病毒所致的粘膜损伤可使细菌和霉菌丛生而导致的继发性感染危险性增加。单纯疱疹感染最为常见,多发生在口周、口腔、食管及会阴部,带状疱疹亦较多见,尤其易见于长期大剂量化疗及骨髓移植患者。无过去感染者可发生严重水痘。巨噬细胞病毒感染普遍存在,可来自隐伏病毒的再激活或因输血而获得,是骨髓移植患者被检出的最常见的机会性病原体,易发生间质性肺炎,是骨髓移植患者主要死亡原因之一。

3.霉菌感染:初始凭经验使用抗生素的作用、长期粒细胞减少以及抗生素引起的菌群变迁已使感染有关死亡的原因从细菌转为霉菌和病毒。临床诊断率低,应重视经验性诊断。弥漫性霉菌感染通常在死后才能作出诊断。霉菌感染以白色念株菌、光滑球拟哮母菌、曲霉菌、毛霉菌及热带念株菌为多见,偶尔也可见隐球菌感染。其中以白色念珠菌最为常见,主要来源于患者的消化道,可引起重度的口咽部粘膜炎和食管炎,严重者造成霉菌败血症播散全身,如肝、脾、肾、肺等脏器,并可在局部形成微小脓肿。其次为曲霉菌感染,主要因吸入空气中的曲霉菌孢子,在肺部形成炎症,进而产生小脓肿。霉菌感染多数先局限在一个脏器,最后经血行播散至全身各脏器。大约21%的霉菌感染的患者发生全身血行播散。约1/3的患者霉菌感染可合并其他致病菌感染,或几种霉菌混合感染,即二重或三重感染。

4.结核菌感染:结核病在中国及东南亚地区较常见。免疫功能低下患者结核病发生率比一般人群为高,而且临床表现常不典型,结核菌素试验常阴性,X线片上有时与细菌性肺炎相混淆。

5.寄生虫感染:免疫功能低下时可发生鼠弓形体感染而引起脑损伤,骨髓移时卡氏肺孢子虫感染可致间质性肺炎。 1.临床表现常不典型,因而诊断及定位困难:由于血液病患者的感染多发生在白细胞减少或粒细胞缺乏状态,再加上吞噬功能障碍,致使感染部位渗出减少,炎性细胞浸润不突出,因此炎症反应常不充分,感染的症状和体征往往缺乏或不明显。因而感染的部位常常难以确定,如感染部位红肿反应不重,常无脓液出现;肺炎时炎性渗出少,不易出现典型的症状和体征,X线检查可无阴影。发热是血液病感染的早期临床表现,一般认为对体温升至38℃的粒细胞减少的患者,在停止输液输血后2.5小时仍不退热时,应考虑感染的可能,需做详细的体格检查,必要的理化检查和寻找细菌学证据。

2.感染易扩散,病情凶险:由于细菌的繁殖及其毒素作用,局部可出现严重的出血和坏死;或者由于炎性反应轻使炎症不易局限,局部感染常扩散为全身感染,导致败血症或感染中毒性休克等严重感染形式,病死率高。

3.混合感染及二重感染的机会多,不易确定致病菌:多种微生物及条件致病菌同时存在,难以确定何者为主要致病菌,再由于条件致病菌通常在使用抗生素过程中发生,此时造成的二重感染的致病菌常对所用抗生素不敏感或产生耐药,因而治疗的难度大。

4.易感染部位:常见的感染部位为口腔、肺部、肛周及皮肤,其次为胃肠道、泌尿道及鼻咽部;长期放置静脉插管时亦是较常见的感染部位,败血症常易发生,部分患者的感染部位不易查明.致病菌常为绿脓杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌及草绿色链球菌等。 1.皮肤护理:皮肤是条件致病菌的隐藏所,因此应每天用0.5%洗必泰液擦浴,尤其要注意腋下、肚脐、腹股沟等皱折处的清洗。注射部位及静脉插管处要用碘伏消毒,后者应每日换药一次。

2.五官孔窍的消毒:口腔护理特别重要,应每日4次用0.5%洗必泰液冲击性漱口,并应认真仔细地做口腔护理,一旦出现溃疡和感染应给予碘伏外涂。用氯霉素及利福平眼药水每日4次点眼及滴鼻,以预防结膜炎及眼睑附近的蜂窝组织炎和鼻腔及副鼻窦的感染。便后须用洗必泰液清洗会阴部,并坐浴15分钟,而后肛门及其周围涂以碘伏。咽部可用洗必泰液喷雾或雾化,有利于咽及肺部感染的预防。

3.肠道消毒:肠道是内源性感染的主要门户,为减少肠道内微生物,避免肠道内条件致病菌的感染,应进无菌饮食,水果等不易高压消毒的食品应使用洗必泰液消毒。口服针对G-菌及霉菌的肠道消毒剂,如黄连素、庆大霉素、氟哌酸或环丙氟哌酸、制霉菌素、氟康唑等。

4.保护性隔离:为预防外源性感染,采用不同级别的无菌防护措施十分必要。可根据不同的医疗条件采用不同的防护措施。一般有如下设置可共选用:

(1)保护性单人隔离病房:室内需定期进行喷雾消毒和紫外线照射,医务人员入室前应洗手,更换托鞋,戴帽及口罩.此种隔离可减少交叉感染,适用于恶性血液病的化疗及伴有轻度粒细胞缺乏症的血液病患者。

(2)无菌隔离床:为密闭塑料帐篷罩在病床上,空气通过过滤器吹入罩内,罩内空气从帐篷下地面流出,进入帐篷内的一切物品均需经高压消毒或用消毒剂浸泡消毒。患者先经药浴后进入无菌隔离床中。医务人员通过帐篷孔戴手套接触病人。它的优点为经济,医务人员观察病人较方便。不利因素为病人仅能在床上活动,检查治疗不便。本设置适用于大剂量化疗及严重粒细胞缺患者。

(3)空气层流室或层流床:此设置为空气通过高效过滤器送入病房或病床内,洁净度达到百级,目前多采用水平层流方式。患者必须先经药浴后方可进入,患者处于全环境保护之中。进入室内的一切物品也必需先经消毒,医务人员入室时必须穿戴无菌隔离衣、袜、帽及口罩,接触病人时还应戴无菌手套。层流室或床主要适用于骨髓移植的防护。 预防性全身性使用抗生素对免疫力低下尤其是骨髓移植的患者来说是必要的。除口服不易吸收的抗生素预防肠道微生物感染外,口服复方新诺明可以预防卡氏肺孢子虫肺炎。口服无环鸟苷对防治单纯疱疹和带状疱疹病毒感染的作用明确。静脉注射大蒜液在某种程度上能预防巨噬细胞病毒和霉菌感染。静脉注射丙种球蛋白可减低细菌、霉菌巨细胞病毒的感染。对于呈患结核的患者须加用抗痨药物。对于骨髓移植患者目前主张交替静脉注射全身性抗生素。一则可以清除原有病灶,二则可以预防外来的对所用抗生素敏感的微生物感染,可选用毒副作用小价格低廉的广谱抗生素作为预防用药,如青霉素类、第一代头孢菌素等。当骨髓移植或化疗后处于中性粒细胞缺乏状态时,可选用作用较强的抗生素,如氧哌嗪青霉素、特美汀、第二代头孢霉素,或配合使用氨基糖甙类抗生素。可根据不同环境易感细菌的种类,合理组成不同的联合用药方式。

加速白细胞恢复细胞因子的使用

中性粒细胞减少是血液病易感染的重要原因,因此,促使粒细胞生长,缩短粒细胞减少时,对预防感染极为重要。常用的制剂为重组粒单系集落刺激因子(GM-CSF)及粒系集落刺激因子(G-CSF),临床观察表明及药后能使骨髓移植及大剂量放化疗后的粒细胞缺乏期明显缩短,减少感染并发症,对重症再生障碍性贫血也有一定的作用。

血液病患者口腔、皮肤、会阴部的护理

血液病人抵抗力减弱,尤其是粒细胞减少者,往往发生口腔感染,肛门脓肿以及皮肤注射感染等。并成为侵袭入血、造成严重的败血症的门户,所以这些部位的护理,看似细小,实乃有涉全身。血液病并发口腔溃疡,常见有疱疹性溃疡,鹅口疮,走马疳等,还易并发口腔出血,表现为牙龈出血(齿衄)口腔黏膜出血,乃至舌上血疱(舌衄)等。这些并发症在急性白血病中高达40﹪-85﹪,在急慢性再障、粒细胞缺乏及恶性淋巴瘤、血小板减少性紫癜等,临床均有所见。除了相应的治疗外,预防很重要,平时要使病人始终保持口腔清洁,采用含漱水(无论中、西药物治疗用含漱水),经常漱口,尤其是进食之后,用软毛牙刷,必要时用消毒棉球蘸口腔清洁剂,擦拭牙齿,清洁口腔。实践证明将口腔护理列为血液病护理常规,有利于降低感染。皮肤及会阴部护理,要加强清洁,便后要清洗。减少及避免感染。

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、保护性隔离、骨髓移植、造血系统

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最佳回答保护性隔离技术及护理

目的:为防止易感者受周围环境中的微生物感染而设计的隔离。主要适用于抵抗力低或极易感染的患者。

恶性血液疾病者接受大剂量化疗、免疫抑制治疗或造血干细胞移植治疗期间,采用全环境保护措施以避免阶段性的骨髓造血功能抑制、免疫功能低下,而发生严重感染。

环境的清洁消毒

目前保护性隔离病房单元分为有空气层流过滤设备的特殊隔离病房和简易隔离病室两种。前者具备完好的建筑布局、设备齐全,通过高效过滤器运转,可以清除99.9%大于0.3um尘粒及细菌而使空气得以净化,使之达到基本无菌的程度;后者为普通单间病室加缓冲处理间组成隔离小单元,附属在普通大病区中。无论哪种保护性隔离病房环境,在接受病人入住之前都要经过彻底的清洁、消毒处理。其方法如下:室内及其周围环境的墙壁、天花板、门窗、地面和物品、器具表面以去污物加清水清洁后用含氯消毒剂溶液擦拭;将柜门、抽屉打开、门窗紧闭、床垫、被褥、毛毯等悬挂,按每100m3空间用乳酸12ml加等量水,加热熏蒸,密闭2h后开门、窗通风,并做空气培养,达到合格标准方可启用。

病人入住后继续保持环境的洁净度,每天对室内地面、门窗、器具等分别用含氯消毒剂溶液(1:2000)拖擦两次,并用紫外线照射1h,每周用0.4%过氧乙酸喷雾消毒所有房间一次,洁净室空气过滤设备持续运转至病人出室。

具体措施为:

1. 严格控制探视人员,禁止患有传播性疾病尤其是上呼吸道感染者前来探视。

2. 进入病房的医护人员或家属需戴口罩,必要时戴帽子,穿隔离衣、鞋套。

3. 病房内物品摆放尽量简单,不摆放鲜花、植物等易携带细菌的物品。

4. 病人的餐具、防义齿的杯子等必须专用,并做好清洗、消毒和保洁工作。

5. 注意饮食卫生,未经严格消毒的食物和水不能饮用。

6. 病人勤换内衣裤,切实做好皮肤护理和定期擦浴等基础护理。

7. 与病人接触前做到用肥皂液和流动水洗手或使用手快速消毒剂。

8. 病人的治疗操作尽量集中进行,以避免过多的人员流动而把细菌带入病室。

9. 严格执行无菌操作规程。

10. 医护人员患有或怀疑患有呼吸道疾病或咽部带菌者,应避免接触病人。做好空气及物体表面常规清洁与消毒。

骨髓移植:

器官移植的一种,将正常骨髓由静脉输入患者体内,以取代病变骨髓的治疗方法。用以治疗造血功能异常、免疫功能缺陷、血液系统恶性肿瘤及其他一些恶性肿瘤。用此疗法均可提高疗效,改善预后,得到长生存期乃至根治。

造血系统

正常人体血细胞是在骨髓及淋巴组织内生成。

造血细胞均发生于胚胎的中胚层,随胚胎发育过程,造血中心转移,出生前的造血分为三个阶段:①卵黄囊造血期始于人胚第3周,停止于第9周。卵黄囊壁上的血岛是最初的造血中心。②肝造血期肝脏造血始于人胚第6周,至第4-5个月达高峰,以红、粒细胞造血为主,不生成淋巴细胞。此阶段还有脾、肾、胸腺和淋巴结等参与造血。脾脏自第5个月有淋巴细胞形成,至出生时成为淋巴细胞的器官。6-7周的人胚已有胸腺,并开始有淋巴细胞形成,胸腺中的淋巴干细胞也来源于卵黄囊和骨髓。③骨髓造血期开始于人胚第4个月,第5个月以后始成为造血中心,从此肝脾造血渐减退,骨髓造血功能迅速增加,成为红细胞、粒细胞和巨核细胞的主要生成器官,同时也生成淋巴细胞和单核细胞。淋巴结参与红细胞生成时间很短,从人胚第4个月以后成为终生造淋巴细胞和浆细胞的器官,其多能干细胞来自胚胎肝脏和骨髓,淋巴干细胞还来自于胸腺。

刚出生时全身骨髓普遍造血,5岁以后由四肢远侧呈向心性退缩,正常成人红骨髓主要见于全身扁平骨,肱骨及股骨近端骨髓中尚残留有红骨髓组织,其余为黄骨髓。黄骨髓平时无造血功能,但在生理需要时,黄骨髓、肝、脾、甚至淋巴结可恢复造血功能,称为髓外造血(extramedullary hemopoiesis)。

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